Parere alternativo dei deputati del Gruppo M5S XII Commissione Affari Sociali in sede di esame dello schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri recante definizione e aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) -Documento Completo-

ATTO DEL GOVERNO: 358 Proposta di parere alternativo presentato dai deputati del Gruppo M5S La XII Commissione in sede di esame dello schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri recante definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) premesso che: lo schema di decreto all’esame definisce, in attuazione dell’articolo 1 del d.lgs 502 del 1999 e del combinato disposto degli articoli 32 e 117 della Costituzione, i livelli essenziali di assistenza (LEA) e dunque di prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale deve garantire, gratuitamente o tramite compartecipazione, a tutela della salute collettiva;
i livelli essenziali di assistenza vigenti sono stati definiti con il DPCM del 29 novembre 2001 e sono garantiti attraverso le strutture pubbliche oppure attraverso le strutture private accreditate che quindi sono remunerate, in base a tariffe stabilite, per erogare le prestazioni rientranti per l’appunto nei Lea e si articola in diversi nomenclatori che l’atto all’esame non ha ancora predisposto;
il provvedimento all’esame, dopo ben 15 anni, intende sostituire il DPCM del 2001 e buona parte dei provvedimenti normativi ad esso correlati, per un impatto economico finanziario stimato in 800 milioni di euro quale risultato di una diffusa e diversificata opera di compensazione, non chiaramente desumibile dall’esame della documentazione adisposizione, scaturente dall’eliminazione di talune prestazioni e l’introduzione di nuove;
il decreto sui nuovi LEA ha un’impostazione diversa dal decreto vigente poiché attraverso i numerosi e corposi allegati intende riportare, anche se non in maniera esaustiva, tutte le tipologie di assistenza, di servizi e prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza, evitando quindi un rimando ai diversi decreti ministeriali che attualmente invece contengono tutte le diverse esenzioni ed elencazioni;
la tutela universalistica della salute si realizza, dunque, attraverso un percorso che congiuntamente garantisce sia appropriatezza e sia soprattutto accessibilità ed equità ed in tal senso il decreto all’esame sembra focalizzarsi eccessivamente sull’appropriatezza trascurando invece gli essenziali elementi dell’accessibilità e dell’equità, non affrontando ad esempio il rilevante problema delle liste di attesa;
considerato in particolare che:
l’articolo 2, nell’ambito della prevenzione collettiva e della sanità pubblica, sostanzialmente poco innova se non nel limite di inserire in tale area “la sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche”;
la denominazione “programmi vaccinali”, sostituiva del vigente riferimento a “vaccinazioni obbligatorie e raccomandate”, sottende una riforma di sostanza proprio alla luce del Nuovo Piano Nazionale Vaccini (NPNV) 2016-2018 già diffuso e richiamato nell’Intesa del 7 settembre 2016 che, come noto, introduce nuovi e costosi vaccini che, senz’altro, non possono definirsi né obbligatori e né fortemente raccomandati e, ci nonostante, sono posti a carico del SSN;
la legge di bilancio 2017,all’articolo 59 comma 12, dispone che a decorrere dal 2017, nell’ambito del finanziamento del Servizio sanitario nazionale, sia prevista una specifica finalizzazione per l’acquisto dei vaccini ricompresi nel Nuovo Piano Nazionale Vaccini (NPNV) e a tal fine ha destinato e vincolato 100 milioni di euro per il 2017, 127 milioni per il 2018 e 186 milioni a decorrere dal 2019, ci in rispondenza alla gradualità richiesta dalle Regioni per l’introduzione dei nuovi vaccini;
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il dato di partenza delle stime effettuate nella relazione tecnica allo schema di decreto sui LEA in realtà è sensibilmente più elevato di quanto stanziato nella legge di bilancio 2017 ed è di 303 milioni di euro (solo per i nuovi vaccini) e su tale stima iniziale vengono poi operate ulteriori stime al ribasso che appaiono aleatorie anche sulla base di presunti risparmi derivanti dall’abbattimento dei costi connessi alla gestione delle malattie che con tali vaccinazioni verrebbero debellate, con una spesa stimata a regime pari a 186 milioni di euro, cifra per l’appunto corrispondente a quanto indicato nella legge di bilancio 2017;
reca non poche perplessità tale stima poiché non esiste allo stato attuale alcuna valutazione, anche sperimentale, dell’impatto avuto in termini di riduzione dei costi sanitari diretti e indiretti e degli effetti/esiti in termini di salute; la stessa relazione tecnica ammette di non avere idea (perché il nuovo sistema informativo sanitario non lo consente!) degli effetti che siano derivati dalla mancata vaccinazione nelle Regioni che le hanno già introdotte (né tanto meno si dice alcunché sugli eventuali effetti/esiti negativi dell’avvenuta vaccinazione e dei correlati costi diretti e indiretti);
s’introducono, con costi rilevanti per il SSN, vaccini che in nessun paese europeo sono inseriti nei corrispondenti programmi vaccinali e al contempo si eliminano prestazioni, come quelle legate all’ipertensione, che riguardano invece una rilevante parte della popolazione, soprattutto anziana, anche in funzione di una efficacie prevenzione delle malattie cardiovascolari che rappresentano in realtà una delle prime cause di decesso;
la relazione tecnica prospetta eventuali ulteriori riduzioni di oneri facendo riferimento a non ben identificate “leggi di mercato” che porterebbero ad un decremento dei prezzi dei vaccini e ad accordi con i produttori secondo la logica del partenariato pubblico-privato di rilevante contenuto sociale, che permetteranno di diminuire il costo unitario sulla base del raggiungimento di tassi di copertura più elevati;
all’allegato 1 dei LEA, tra le azione di prevenzione della salute collettiva, manca non solo un efficacie programma informativo sui vaccini ma anche un piano diretto ad un uso consapevole del consumo degli antibiotici, nonostante la comunità scientifica internazionale sia ormai ampiamente concorde nel sostenere la necessità di contrastare il fenomeno “dell’antibiotico resistenza” tramite una inversione di tendenza che porti ad un corretto utilizzo (mirato, razionale e parsimonioso) degli antibiotici attualmente a disposizione;
l’articolo 5 enuncia la garanzia della continuità dell’assistenza per tutta la giornata e per tutti i giorni della settimana e prevede che le aziende sanitarie si organizzino in modo da assicurare le prestazioni non differibili anche nelle ore serali e notturne e nei giorni prefestivi e festivi senza fornire alcuna indicazione sulle modalità e sulle risorse atte a garantirla né si fa cenno alla continuità delle cure che secondo l’OMS rappresenta “uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario”;
l’articolo 8 prevede che il SSN garantisca attraverso le farmacie convenzionate la fornitura dei medicinali appartenenti alla classe a) la cui erogazione non sia affidata direttamente alle strutture sanitarie regionali, a riguardo risulta assente un’ indicazione concernente l’equivalenza terapeutica e in relazione al prezzo più basso permane la limitazione riferita “ai medicinali aventi uguale composizione in principi attivi, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio, numero di unità posologiche e dosaggio unitario uguali”;
inoltre in ordine ai nuovi servizi a valenza socio-sanitaria da erogarsi all’interno delle farmacie pubbliche e private si esprimono perplessità sull’invarianza finanziaria della disposizione richiamata e l’inserimento nei LEA di tali prestazioni, ad oggi ordinariamente garantite dal SSN; tale disposizione sembra essere un ulteriore passo verso il processo di privatizzazione del SSN ed appare incongruente inserirla in un decreto che dovrebbe riportare invece le sole prestazioni poste a carico del SSN.
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all’articolo 9,nell’ambito dell’assistenza farmaceutica erogata attraverso i servizi territoriali e ospedalieri, sarebbe stato opportuno prevedere che la dispensazione dei farmaci appartenenti al “Prontuario della distribuzione diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale ospedale – territorio”, dei farmaci ad alto costo non ricompresi nel sopracitato prontuario e destinati a pazienti affetti da pluripatologie in politerapia, nonché dei farmaci classificati in fascia H ovvero ad esclusiva dispensazione ospedaliera avvenga esclusivamente tramite la distribuzione diretta delle ASL o degli ospedali;
l’articolo 10 include nell’assistenza integrativa anche l’erogazione dei dispositivi medici monouso che nei LEA vigenti sono inclusi nell’assistenza protesica cui corrisponde uno specifico tariffario e il successivo articolo 11 garantisce tali ausili ai soggetti che si trovino nelle specifiche condizioni indicate dalla disposizione medesima; a riguardo sarebbe necessario chiarire la finalità di tale trasferimento soprattutto avendo riguardo di assicurare che tale trasferimento non comporterà alcuna conseguenza agli aventi diritto attualmente indicati nel DM 27/8/99 N. 322;
riguardo agli ausili monouso la relazione tecnica indica un risparmio di 135 milioni di euro riferibile agli “ausili assorbenti per incontinenza” la cui quantificazione, in relazione alla centralizzazione degli acquisti, non appare sufficientemente chiara;
l’articolo 14, in riferimento all’erogazione dei prodotti dieteticiper talune patologie. non chiarisce con precisione se tali prodotti saranno a carico del SSN e si limita ad esplicitare che saranno le Regioni a provvedervi nei limiti e con le modalità fissate dalle medesime, mentre gli alimenti per celiaci saranno garantiti nei limiti di spesa mensili indicati dal Ministero della salute;
in riferimento all’assistenza specialistica ambulatoriale, disciplinata all’articolo 15, il nuovo nomenclatore (sostitutivo del DM 22/7/1996) riporta per ciascuna prestazione, tra le altre cose, anche eventuali note riferite a condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza prescrittiva. (note indicate nell’allegato 4D) e include numerose prestazioni che allo stato attuale sono invece garantite in regime di day hospital o day surgery e nonché la soppressione o modifica di prestazioni ritenute obsolete, quantunque non ben identificate;
appare grave che nella relazione tecnica non si dia un puntuale riscontro sia di tutte le nuove prestazioni e sia di tutte le prestazioni trasferite, soppresse o modificate, soprattutto alla luce del fatto che da tale riordino non solo deriva un presunto risparmio della spesa a carico del SSN pari a circa 50 milioni di euro ma anche un maggior ticket per i cittadini per un importo complessivo di circa 60,4 milioni di euro, derivante dai maggiori ticket che i cittadini dovranno pagare in regime ambulatoriale (di cui 18, 1 per effetto del trasferimenti di prestazioni dal regime di ricovero al regime ambulatoriale e 42,3 milioni per effetto delle nuove prestazioni introdotte in regime ambulatoriale.);
nella relazione tecnica altresì non sono indicate le motivazioni scientifiche che hanno indotto a tale rivisitazione ma si fa solo un generico riferimento alle diverse proposte formulate negli ultimi 10 anni dalle regioni, dalle società scientifiche o da enti operanti nel SSN;
il successivo articolo 16precisa che le prestazioni di specialistica ambulatoriale sono erogate dal SSN solo a patto che siano rispettate le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, condizioni peraltro numerose (circa 328) che assorbono quelle già inserite nel DM 9/12/2015 (103);
tali condizioni, unitamente all’introduzione del cosiddetto meccanismo “reflex”che garantisce il secondo accertamento diagnostico o clinico solo qualora l’esito del primo lo richieda, rappresentano di fatto un limite alla garanzia dei livelli essenziali di assistenza;
per le prestazioni odontoiatriche permangono ancora inaccettabili condizioni di erogabilità legate anche alla vulnerabilità sociale ossia alla condizione di svantaggio sociale ed economico e comunque solo per talune
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prestazioni; alla generalità dei cittadini è invece garantita la sola visita odontoiatrica e il trattamento delle urgenze;
l’articolo 17garantisce alle persone affette da disabilità o menomazione l’erogazione di protesi, ortesi ed ausili tecnologici nell’ambito di un piano riabilitativo-assistenziale; le prestazioni di assistenza protesica sono elencate nell’allegato 5 ove sono indicate eventuali condizioni o limiti di erogabilità e si demanda alle regioni l’individuazione delle procedure autorizzative per usufruire di tali dispositivi senza che siano indicati criteri e modalità omogene su tutto il territorio nazionale:
la disposizione quindi aggiorna sostituendolo il DM 27/8/1999 n. 332 e se da un lato inserisce protesi e ortesi tecnologicamente avanzate, soprattutto nel settore delle tecnologie informatiche e di comunicazione, dall’altro elimina taluni dispostivi ortopedici molto diffusi come ad esempio i plantari o scarpe ortopediche che la relazione tecnica indica “oggetti di frequente prescrizione inappropriata”; con un aggravio di spesa per i cittadini pari a 63 milioni di euro;
la relazione tecnica, in riferimento al nuovo nomenclatore protesico, non riferisce in maniera esaustiva ladiversa collocazione operata nell’elenco “su misura” o nell’elenco “di serie” che, come noto, comporta una differente gestione di acquisizione da parte delle strutture sanitarie senza che sia istituito un repertorio che renda tracciabile ogni dispositivo presente sul mercato; l’articolo 21 disciplina l’integrazione tra le prestazioni dell’area sanitaria e le prestazioni dei servizi socialie demanda ad un Accordo Stato regioni la definizione di linee di indirizzo per garantire l’omogeneità e l’integrazione nonché l’utilizzo delle risorse anche con riferimento al Fondo per le non autosufficienze introdotto con la stabilità 2016 e sul quale il M5S ha chiesto un’attuazione che fosse coerente con la disposizione che ha istituito il Fondo medesimo ossia sostenere l’assistenza diretta per le persone con gravissima disabilità e per gli anziani non autosufficienti, favorendo la loro permanenza nel domicilio;
l’articolo 24, nell’ambito dell’assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, pur declinandone le attività, non richiama i Consultori che a tal fine andrebbero ulteriormente potenziati;
all’articolo 30e seguenti, in relazione all’assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle persone non autosufficienti, con disabilità e con disturbi mentali alcuni trattamento sono solo parzialmente a carico del SSN;
l’articolo 38, in relazione alla diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie (il cui impatto economico è stimato in 15 milioni di euro), non fa riferimento alla legge n. 167 del 2015, a prima firma Taverna, con il rischio che non siano garantite tutte le disposizioni previste in tale legge, come ad esempio l’effettuazione degli screening anche ai nati al di fuori delle strutture pubbliche;
le procedure analgesiche nel corso del travaglio edel parto fisiologico saranno garantite solo nelle strutture di I e II livello e con un numero di parti pari o maggiore ai 500, e il generico riferimento a “procedure analgesiche”, senza specificare se farmacologiche o naturali e senza richiamare la libera scelta della donna, non garantisce l’analgesia epidurale in ogni struttura ed infatti per tale misura non è previsto alcun impatto economico;
sempre in relazione al parto si demanda in maniera generica alle regioni l’adozione di misure per incentivare il parto fisiologico, sulla base di una percentuale da fissare secondo criteri uniformi su tutto il territorio nazionale e in coerenza con gli standard internazionali e a riguardo si evidenzia l’opportunità che tale percentuale venga inserita nei LEA e che si prevedano dei meccanismi disincentivanti sul parto cesareo intervenendo sul costo di rimborso e sui meccanismi di accreditamento e convenzionamento con le strutture private ove è più diffuso il ricorso al taglio cesareo, escludendo anche qualsiasi possibilità di accreditamento per quelle strutture che prevedono meccanismi incentivanti per i medici che generano maggiori rimborsi, e prevedendo protocolli per l’effettuazione del VBAC (parto vaginale per pre-cesarizzate);
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l’articolo 39 definisce l’appropriatezza dei ricoveri ordinari per quelle procedure che non possono essere eseguite in day hospital o in day surgerye demanda alle Regioni l’adozione di misure per incentivare il ricovero diurno sulla base di una percentuale che sarà fissata dalla Commissione LEA entro il 31 marzo 2017 per ciascun DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di ricovero ordinario (allegato 6A) e si fornisce quindi un nuovo elenco di prestazioni a rischio di inappropriatezza in regime di degenza ordinaria in cui figurano ben 65 nuove prestazioni e dalle 43 vigenti si passa ad un totale di 108 (si citano a titolo di esempio le fratture e distorsioni di avanbraccio, mano e piedi anche per i minori di anni 18, chirurgia plastica della mammella, dialisi renale, aborto con dilatazione e raschiamento, linfoma e leucemia non acuta senza complicanze e comorbilità, diverse diagnosi e interventi anche per minori);
l’articolo 41definisceinvece l’appropriatezza dei ricoveri in day surgery e demanda alle Regioni l’adozione, entro il 15 marzo 2017, di misure (senza indicare quali siano)per incentivare il trasferimento dal regime day surgery al regime ambulatoriale sulla base di una percentuale che sarà fissata dalla Commissione LEA entro il 28 febbraio 2017 per ciascun dei 24 DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di ricovero in day urgery (allegato 6B); si citano, a titolo di esempio, la liberazione del tunnel carpale e tarsale, la ricostruzione delle palpebre, interventi sulla cataratta, interventi sul cristallino, interventi sull’ernia inguinale e ombelicale, interventi per la riparazione del dito a martello/artiglio, l’artroscopia e artroplastica, amputazione delle dita di mani e piedi; la relazione tecnica in relazione a tale misura prevede un risparmio per il SSN pari a 50 milioni nonché un contestuale aggravio per i cittadini pari a circa 60,4 milioni di euro, derivante dai maggiori ticket che dovranno essere pagati, anche per le prestazioni correlate
il trasferimento delle prestazioni dal regime di ricovero al regime ambulatoriale non tiene conto che gli ambulatori pubblici potrebbero non essere in condizioni di gestire, in termini di risorse umane e tecnologiche, tali prestazioni e reca perplessità il fatto che la disposizione consenta alle regioni di trasferire ulteriori prestazioni in non ben identificate “strutture ambulatoriali a ci specificatamente accreditate”, con il rischio che sia oltremodo incentivato il trasferimento verso strutture private accreditate;
all’articolo 47non viene precisato che il reperimento di cellule staminali a carico del SSN avvenga comunque in “banche pubbliche” che rispettino le norme o i principi che sostengono la donazione di cellule staminali a fini solidaristici e non la donazione autologa; sul punto si segnala l’enorme criticità legata alle banche estere che raccolgono le cellule staminali del cordone ombelicale e con rilevanti introiti aggirano di fatto la norma che in Italia vieta la cosiddetta conservazione “autologa”, a uso e consumo personale del neonato;
all’articolo 49le procedure sanitarie per la procreazione medicalmente assistita eterologa saranno in massima parte a carico dei cittadini, nella misura che sarà differentemente determinata da ciascuna Regione, a seconda delle risorse a disposizione; inoltre appare evidente il distinguo implicito e illegittimo tra procreazione omologa e procreazione eterologa (già censurato dalla Consulta in relazione alla legge 40) e demandare alle regioni la determinazione dei livelli di compartecipazione appare grave poiché equivale a non garantire a tutti i cittadini questa procedura;le strutture pubbliche che garantiscono tale procedura sono pochissime, con liste di attesa di fatto inaccessibili e, in taluni casi, anche i costi imposti dalle Regioni sono inaccessibili;
all’articolo 52 l’elenco delle malattie rare è stato revisionato con l’introduzione di circa 110 nuove malattie rare e l’impatto economico di tali nuovi inserimenti è definito “modesto” dalla medesima relazione tecnica (i cui maggiori oneri sono stimati in 12 milioni) perché la maggior parte di tali nuove malattie già rientravano in alcuni gruppi di malattie presenti nell’elenco e, ovviamente, anche per la bassa numerosità dei soggetti coinvolti; dal nuovo elenco sono state escluse alcune patologie come la celiachia o la sindrome di Down;
l’articolo 53 prevede l’esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni di assistenza correlate alle malattie croniche e invalidanti come indicate nell’allegato 8 e le modifiche introdotte in questo elenco non
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sono esattamente individuabili; la relazione tecnica riferisce che a fronte dell’inserimento di 6 nuove patologie (per oneri pari a 15 milioni) sono state ridotte alcune prestazioni legate alla ipertensione senza danno d’organo per una stima di minori oneri/maggiori entrate pari a circa 16 milioni; in Italia sono 16 milioni le persone che soffrono di ipertensione arteriosa e ogni anno ne muoiono 280mila a causa di malattie cardiovascolari e fra loro, per ovvie ragioni, la stragrande maggioranza è rappresentata dai cittadini più anziani, talché proprio loro, saranno costretti a rivolgersi alla sanità privata mentre chi non se lo potrà permettere (chi ha una pensione minima non potrà permetterselo) resta la rinuncia alle prestazioni;
l’articolo 59, in relazione alla tutela della maternità, non garantisce più l’esecuzione di villocentesi e amniocentesi, attualmente a carico del SSN, per le donne di età pari o maggiore di 35 anni e riguardo la relazione tecnica non fa alcuna analisi di impatto economico anche a fronte del fatto che per contro saranno garantite indagini prenatali di tipo non invasivo;
l’articolo 64detta importanti norme finali e transitorie e demanda, senza peraltro fissare alcun termine, ad Accordi stato regioni la fissazione di criteri uniformi per l’ individuazione di limiti e modalità di erogazione delle prestazioni che il decreto medesimo demanda alle regioni; si esprime perplessità sulla genericità di tale disposizione che peraltro rischia di determinare un inevitabile inapplicabilità di numerose disposizioni contenute nel decreto; inoltre lo schema di decreto all’esame appare immediatamente applicativo per le prestazioni sottratte (es. prestazioni escluse dall’ipertensione senza d’anno d’organo) mentre l’applicabilità per le nuove prestazioni e rinviata;
considerato infine che :
al momento non esiste una griglia di comparazione tra le prestazioni attualmente inserite nei LEA e le prestazioni che non saranno più garantite, rilevata l’impossibilità di elaborare tale comparazione in ragione della diversa struttura dei nuovi LEA che, rispetto ai vigenti, hanno carattere costitutivo e non ricognitivo e né tale comparazione è rinvenibile nella relazione tecnica al DPCM;
dalla relazione tecnica al DPCM, in riferimento all’impatto economico, emergono diverse compensazioni finanziarie correlate proprio alle economie/risparmi derivanti dall’eliminazione di prestazioni attualmente garantite e nuovi oneri/costi aggiuntivi derivanti dall’introduzione di nuove prestazioni;
nelle esenzioni per malattie croniche presenti sul sito del Ministero della salute, in relazione all’ipertensione, risultano attualmente in esenzione anche il potassio, l’esame delle urine, l’holter delle 24 ore e la radiografia toracica, prestazioni che invece che non saranno più garantite nei nuovi LEA. Nella relazione tecnica sono riferite altre e numerose compensazioni senza che sia specificatamente indicato quali prestazioni sono state eliminate e la motivazione. Si presume che il Ministero della salute e gli uffici tecnici che hanno elaborato i nuovi LEA siano in possesso di tale elencazioni e delle motivazioni;
la conoscenza di tale elenco appare essenziale per comprendere con esattezza quali siano i cambiamenti effettivi operati con i nuovi LEA e consentire quindi una consapevole valutazione dell’atto governativo;
esprime:
PARERE FAVOREVOLE
con le seguenti condizioni:      1. siano garantite le adeguate risorse economiche necessarie a sostenere l’esigibilità dei LEA, come si evince dal Patto per la salute 2014-2016 che già per il 2016 prevedeva un livello di finanziamento di 115,444 miliardi ed, in subordine, come evincibili dall’Intesa Stato regioni del 11/02/2016 come precisate in premessa;
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2. fornisca il Governo un elenco puntuale delle prestazioni nuove inserite nei LEA e delle prestazioni diversamente o non più garantite nonché le motivazioni scientifiche in base alle quali si è proceduto a tali modifiche; 3. si preveda, nell’ottica di assicurare una reale incidenza sulle leggi di mercato e abbassare i costi dei vaccini, la vendita non in associazione di vaccini così da assicurare anche la libera scelta ai trattamenti sanitari da parte degli assistiti ed introdurre efficaci norme sul conflitto d’interesse e sulla trasparenza, nonché s’introducano campagne istituzionali di informazione e di educazione sanitaria che inducano ad una scelta informata e consapevole sull’uso prudente di antimicrobici, volte ad incoraggiare tutti i cittadini ad agire in modo proattivo per ridurre le malattie infettive e la minaccia alla resistenza antibiotica; 4. s’introducano indicazioni concernenti l’equivalenza terapeutica affinché nella concorrenza del prezzo più basso si tenga conto della medesima efficacia terapeutica in riferimento alla erogazione, da parte delle farmacie convenzionate, dei farmaci di fascia a); 5. si rivaluti l’opportunità d’inserire nei LEA, e quindi eliminare dal provvedimento, la previsione di prestazioni aggiuntive da parte di farmacie, anche private, prestazioni che ad oggi sono invece ordinariamente garantite dal SSN (come ad esempio il servizio di prenotazione di visite ambulatoriali), al fine di scongiurare un ulteriore passo verso il processo di privatizzazione del SSN e di scongiurare altresì che siano fatte pagare agli assistiti le remunerazioni per tali servizi che, come si evince dalla disposizione in esame, sono in ogni caso ad invarianza finanziaria; 6. s’intervenga affinché, anche al fine di abbattere i costi della spesa farmaceutica, la dispensazione dei farmaci appartenenti al “Prontuario della distribuzione diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale ospedale – territorio”, dei farmaci ad alto costo non ricompresi nel sopra citato prontuario e destinati a pazienti affetti da pluripatologie in politerapia, nonché dei farmaci classificati in fascia H ovvero ad esclusiva dispensazione ospedaliera, avvenga esclusivamente tramite la distribuzione diretta delle ASL o degli ospedali; 7. s’inseriscano nel provvedimento all’esame i criteri uniformi per la individuazione di limiti e modalità di erogazione delle prestazioni che il decreto medesimo demanda alle Regioni e si fissino tempi certi per l’adozione dei provvedimenti da parte delle regioni; 8. si chiarisca, con ogni mezzo ritenuto opportuno, quali siano le motivazioni, anche scientifiche, che generano il rilevante risparmio di 135 milioni di euro in relazione agli ausili assorbenti ed in riferimento alla centralizzazione degli acquisti, di 63 milioni di euro in relazione a dispostivi ortopedici, di 16 milioni in relazione all’ipertensione e s’intervenga affinché tale esborso non sia sostenuto dai cittadini; 9. s’introduca nel provvedimento all’esame anche il repertorio dei dispositivi protesici erogabili nonché il nomenclatore tariffario così da avere e/o fornire strumenti adeguati per valutare esaustivamente l’impatto economico del provvedimento all’esame e la susseguente efficacia e s’inseriscano altresì nel provvedimento all’esame (non demandando alle regioni)i requisiti di accreditamento dei soggetti erogatori dei dispositivi protesici; 10. s’inseriscano nel provvedimento, in relazione ai percorsi assistenziali integrati, i principi e i criteri direttivi per garantire l’omogeneità e l’integrazione sul territorio nazionale nonché l’utilizzo delle risorse, comprese con riferimento al Fondo per le non autosufficienze introdotto con la stabilità 2016, al fine si sostenere l’assistenza diretta per le persone con gravissima disabilità e per gli anziani non autosufficienti, favorendo la loro permanenza nel domicilio; 11. si faccia esplicito riferimento, in relazione all’assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, per le donne, i minori, le coppie e le famiglie, ai consultori contemplandone anche un efficacie potenziamento e una capillare diffusione; 12. s’intervenga affinché i trattamenti di lungo assistenza, anche in forma semiresidenziale, alle persone non autosufficienti nonché i trattamenti socio-riabilitativi per le persone con disturbi mentali, per le persone con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali e di ogni età, siano integralmente a carico del SSN laddove invece la disposizione prevede solo un rimborso parziale in base alla tariffa giornaliera;
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13. s’indichi nella disposizione, in relazione diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie, un esplicito riferimento alla legge n 167 del 4 agosto 2016, affinché sia chiaro che le prestazioni in essa previste siano tutte garantite, ivi inclusa la previsione che gli screening siano garantiti a tutti i neonati a prescindere dalla struttura di nascita; 14. s’introduca, in riferimento alle procedure analgesiche nel corso del travaglio e del parto, un chiaro riferimento alle procedure sia farmacologiche e sia naturali, con garanzia anche dell’analgesia epidurale e del personale all’uopo dedicato, nonché un’adeguata attività di counselling per la libera e informata scelta della donna; 15. nell’ottica di incentivare il parto fisiologico e disincentivare i parti cesarei inappropriati, si indichi la percentuale già desumibile dagli standard internazionali, intervenendo sul DRG e sul costo di rimborso del parto cesareo (rimborsare solo nel rispetto di tali percentuali) nonché sui meccanismi di accreditamento e convenzionamento con le strutture private ove è più diffuso il ricorso al taglio cesareo, escludendo anche qualsiasi possibilità di accreditamento per quelle strutture che prevedono meccanismi incentivanti per i medici che generano maggiori rimborsi; si preveda altresì, sempre nell’ottica di ridurre il ricorso al taglio cesare inappropriato, un riferimento anche al VBCA e all’individuazione di protocolli che lo rendano possibile; 16. in riferimento al trasferimento di talune prestazioni in regime di day surgey, di day hospital e in regime ambulatoriale si indichino quali siano queste prestazioni nonché che sia adottata la massima prudenza e chiarezza nell’identificazione delle strutture ambulatoriali a ci accreditate, assicurando che le strutture pubbliche abbiano le dotazioni umane e tecnologiche atte a garantire che le prestazioni trasferite siano effettuate in condizioni di massima sicurezza per gli assistiti 17. si specifichi che il reperimento di cellule staminali a carico del SSN avvenga comunque in “banche pubbliche” che rispettino le norme o i principi che sostengono la donazione di cellule staminali a fini solidaristici e non la donazione autologa; 18. s’intervenga affinché nella disposizione all’esame sia chiaro che tutti i costi connessi alle procedure di procreazione medico assistita, sia omologa e sia eterologa, sono a carico del SSN e si indichino i principi e i criteri direttivi a cui le Regioni devono attenersi per garantire tale prestazione; 19. s’intervenga affinché l’amniocentesi e la villocentesi siano garantite a tutte le donne in gravidanza, con costi a carico del SSN, a prescindere dall’età materna e dagli esiti degli screening indicati nella disposizione all’esame, o in subordine che si ripristini la gratuità per le donne di oltre 35 anni di età, garantendo altresì un’adeguata informazione sul grado di attendibilità e di rischio delle diverse indagini prenatali, così da consentire alla donna una scelta informata e consapevole sulle procedure diagnostiche disponibili; 20. s’intervenga affinché il regime tariffario delle prestazioni sia indicato nella disposizione all’esame, la cui assenza rischia di compromettere la sostenibilità economica dell’intero decreto; 21. s’introducano nel provvedimento all’esame misure atte a risolvere definitivamente il problema delle liste di attesa, prevedendo misure penalizzanti a carico dei direttori generali delle strutture sanitarie che non garantiscono un’adeguata trasparenza e meccanismi oggettivi e uniformi di accesso delle liste di attesa;

Lorefice, Silvia Giordano, Mantero, Grillo, Nesci, Colonnese, Di Vita, Baroni, Cecconi, Dall’Osso

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